当谈到心理治疗的质量时，治疗师很重要，这对患者和治疗师来说可能并不奇怪。这与卫生系统的观点形成了鲜明对比，后者通常认为临床医生是可以互换的;或者，对于那些经常将治疗师差异视为必须加以控制的统计麻烦的研究人员来说。心理治疗结果研究的结果已经“赶上”了轶事和患者和治疗师的直觉。越来越多的研究令人信服地证明，治疗师之间的差异对理解和预测患者的结果很重要(Boswell等人，2015)。
这个词治疗师的影响简单地描述了经验观察，不同的治疗师获得不同的平均结果与他们的病人。换句话说，治疗师对患者结果的系统性影响超出了患者之间的差异或所提供的治疗类型所能解释的。治疗师级别的结果差异远远不止是统计工件，对心理治疗质量和特定患者受益的可能性具有现实世界的影响(Johns et al.， 2019)。
我们认为我们对治疗师的差异了解多少?
令人清醒的是，研究表明，大约4-5%的治疗师有可靠的患者负治疗结果(Kraus et al.， 2011)。然而，当对患者报告的结果进行多维度评估时(例如，使用结果监测工具评估多个领域的症状和功能;例如，Kraus等人，2005)，对于绝大多数治疗师来说，不同类型患者的结果优势和劣势的治疗师水平模式出现了。在特定治疗师的病例中，我们可能会发现治疗师在减轻抑郁症状方面特别有效，而在解决药物使用问题方面却不是特别有效。不同的治疗师可能拥有不同的领域特定的优势和劣势(Kraus等人，2011;2016)。
治疗师的相对结果优势和劣势模式也相当稳定(Kraus等人，2016;Constantino等人，2021)。研究表明，在特定结果领域的有效性的先前跟踪记录是该领域后续有效性的有效预测因素;类似地，在某一特定结果领域内的无效是该领域内后续无效的有效预测因素。
治疗师结果差异作为患者功能的潜在含义
与治疗师结果差异相关的研究结果并不意味着“一些治疗师是好的，而另一些治疗师是坏的。”相反，某些治疗师似乎对某些类型的患者特别有效，而对其他类型的患者效果较差。然而，利益相关者通常不了解治疗师的结果跟踪记录，治疗师往往不能很好地判断自己的有效性(Walfish et al.， 2012)。这使得患者最终有可能与经验上非常适合的治疗师合作。相反，有意中也可能有希望匹配病人根据经验确定的历史结果走向治疗师，或者至少，引导病人远离有记录的治疗师无效．
事实上，我们现在已经在以患者为中心的结果研究所(PCORI)资助的随机对照试验中对此进行了测试(Constantino等人，2021年)。在收集治疗师结果数据和“教授”结果匹配算法的基线阶段之后，新的常规呈现患者被随机分配到经验匹配条件或病例分配条件。值得注意的是，我们没有操纵实际提供的治疗;治疗师被要求简单地做他们通常做的事情。正如预期的那样，我们观察到有利于匹配条件的患者改善率具有统计学上的显著性差异，以及有利于匹配条件的治疗后严重程度具有统计学上的显著性差异。结果支持了基于经验结果的匹配相对于通常做法的有效性。
基于结果的匹配对某些人来说比其他人更重要
基于结果的匹配是实现个性化心理治疗的一种途径，它可以转化为更好的患者结果，但也有提高准确性的潜力。例如，匹配的重要性可能与特定的患者有关。对于病情更严重的患者，治疗师效应的幅度似乎更大——也就是说，当患者受损更严重时，治疗师更重要(Johns et al.， 2019)。因此，有理由认为匹配效果将更加明显更严重的病人。相反，对于症状轻微的患者，他们最终可能会去看任何最低水平的治疗师，并从中受益。也有证据表明，一些治疗师似乎对种族/少数民族患者特别有效(Hayes et al.， 2015)。因此，经验匹配可能对种族/少数民族患者更重要。
我们最近在PCORI试验中观察到的匹配结果效应的背景下测试了这些“裁剪”因素(Boswell等人，2021年)。我们发现，与正常情况相比，严重程度高的患者在结果匹配中经历了更大的损伤减轻和更低的治疗后损伤，而严重程度低的患者在两种情况下都有相当程度的损伤减轻。此外，匹配对症状改变的影响大于两次少数民族患者比白人患者更强。由匹配的治疗师治疗的少数种族/少数民族患者的改善幅度最大，而按常规分配给治疗师的少数种族/少数民族患者的改善幅度最小。值得注意的是，主要效应显示，白人参与者对损伤减轻和治疗后损伤的有益匹配效应仍然显著且中等大小;这种互动效应表明，虽然匹配效应存在于这两个种族/民族群体，对种族/民族少数的患者明显更强。
总之，治疗师效应是存在的，并可以转化为心理健康保健中的可行策略。个性化可以超越治疗匹配，还包括治疗师匹配，这是由关于一个好的匹配治疗师对谁最重要的更微妙的发现所告知的。未来的工作应侧重于如何在更常规和多样化的社区精神卫生环境中实施这种基于证据的匹配。为此，在PCORI的额外资助下，我们的团队即将开始一个大规模的比赛实施项目，该项目将涉及美国各地的心理健康诊所。
目标的文章
Boswell, j.f.， Constantino, m.j.， Coyne, a.e.， & Kraus, D.R.(2021)。对谁来说，比赛最重要?基于证据的患者-治疗师匹配的患者级别主持人。咨询与临床心理学杂志，90，61 - 74。http://dx.doi.org/10.1037/ccp0000644
讨论问题
- 作为一名临床医生，你如何确定自己的相对实践强项和弱项?
- 在某些病人身上你是否认为你对他们更有效，而在某些病人身上你认为你对他们不那么有效?
- 当你决定一个新病人是否适合你和你的诊所时，你会考虑哪些因素?
- 您是否考虑过将您自己的结果跟踪记录(基于经过验证的常规结果测量工具)发布或传达给患者和/或转诊来源?
作者简介
James F. Boswell博士她是纽约州立大学奥尔巴尼分校临床心理学副教授。他是实践导向研究实验室的负责人，也是北美心理治疗研究协会的主席。他的研究主要集中在心理治疗过程和结果、基于测量的护理和基于证据的实践实施。参考文献引用
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